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["（様式第３－３号）",{"$nulls":22},"SJ保険金サービス課用A"]
["全国町村会総合賠償補償保険事故報告書（使用者賠償責任保険用）"]
[]
["損害保険ジャパン株式会社 御中\n次のとおり通知いたします。\nまた、私は本件事故について、損害を受けた被害者･財物の所有者(以下「相手方」といいます。)の個人情報の取扱いについて当事者間で以下の事項に合意していることを通知いたします。\n１.貴社が、保険金の支払い、支払いの判断のために、相手方の個人情報を取得、利用すること。\n２.貴社が、上記1.の利用目的のために、業務委託先、修理業者、医療機関、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。\n３.全国町村会および都道府県町村会が、本保険制度の適切な運営を目的として、相手方の個人情報を取得し、また、引受保険会社(幹事)である損害保険ジャパン株式会社に提供すること。"]
[]
["令和",null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日"]
[]
[{"$nulls":6},"都",{"$nulls":6},"町長",null,"氏名"]
[{"$nulls":28},"（押印省略可）"]
[]
["加入証\n番号",{"$nulls":6},"加入依頼書\n受付日（注）",null,null,null,"令和",null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日","契約類型"]
["事故発生日時\n（公務災害発生日）",{"$nulls":6},"令和",null,null,null,"年",null,null,"月",null,null,"日",{"$nulls":5},"時",null,null,"分"]
["事故発生場所"]
["被災職員情報\n※補償対象範囲は常勤の一般職のみです。",{"$nulls":4},"氏名",{"$nulls":11},"遺族氏名"]
[{"$nulls":5},"住所",{"$nulls":15},"TEL"]
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["公務災害の認定状況",{"$nulls":6},"審査中",{"$nulls":10},"認定済"]
["事故状況"]
["事故原因"]
["被災職員またはその遺族の\n意思表示"]
["町村等の対応"]
["その他特記事項"]
["町村等連絡先",{"$nulls":6},"所在地",null,null,"〒"]
[{"$nulls":7},"担当部署",{"$nulls":10},"TEL"]
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["（注）加入証に押印してある受付印日付をご記入ください。"]

{"sheet":"事故報告書 (記載例)","index":1,"n_rows":26,"n_cols":29,"rows_kept":26,"cut":false,"hidden":false,"merged":[[24,18,24,20],[24,21,24,28],[22,0,24,6],[22,7,22,9],[22,11,22,14],[22,15,22,28],[23,7,23,9],[23,10,23,17],[23,18,23,20],[23,21,23,28],[24,7,24,9],[24,10,24,17],[19,0,19,6],[19,7,19,28],[20,0,20,6],[20,7,20,28],[21,0,21,6],[21,7,21,28],[18,0,18,6],[18,7,18,28],[14,7,14,20],[14,22,14,28],[15,5,15,6],[15,7,15,23],[15,24,15,25],[15,26,15,27],[16,0,16,6],[16,7,16,17],[16,18,16,28],[17,0,17,6],[17,7,17,28],[11,24,11,25],[12,0,12,6],[12,7,12,28],[13,0,15,4],[13,5,13,6],[13,7,13,16],[13,17,13,19],[13,20,13,28],[14,5,14,6],[10,16,10,17],[10,19,10,20],[10,22,10,24],[10,25,10,28],[11,0,11,6],[11,7,11,8],[11,9,11,10],[11,12,11,13],[11,15,11,16],[11,19,11,20],[10,0,10,2],[10,3,10,6],[10,7,10,10],[10,11,10,12],[10,13,10,14],[11,21,11,22],[6,0,7,5],[6,7,7,12],[6,17,7,28],[7,13,7,14],[7,15,7,16],[0,23,0,28],[1,0,1,28],[3,0,3,28],[5,0,5,1],[5,2,5,3],[5,5,5,6],[5,8,5,9]]}
["（様式第３－３号）",{"$nulls":22},"SJ保険金サービス課用A"]
["全国町村会総合賠償補償保険事故報告書（使用者賠償責任保険用）"]
[]
["損害保険ジャパン株式会社 御中\n次のとおり通知いたします。\nまた、私は本件事故について、損害を受けた被害者･財物の所有者(以下「相手方」といいます。)の個人情報の取扱いについて当事者間で以下の事項に合意していることを通知いたします。\n１.貴社が、保険金の支払い、支払いの判断のために、相手方の個人情報を取得、利用すること。\n２.貴社が、上記1.の利用目的のために、業務委託先、修理業者、医療機関、等に提供を行い、またはこれらの者から提供を受けることがあること。\n３.全国町村会および都道府県町村会が、本保険制度の適切な運営を目的として、相手方の個人情報を取得し、また、引受保険会社(幹事)である損害保険ジャパン株式会社に提供すること。"]
[]
["令和",null,7,null,"年",1,null,"月",1,null,"日"]
["東京",{"$nulls":6},"●●",{"$nulls":9},"■■　■■"]
[{"$nulls":6},"都",{"$nulls":6},"町長",null,"氏名"]
[{"$nulls":28},"（押印省略可）"]
[]
["加入証\n番号",null,null,35,null,null,null,"加入依頼書\n受付日（注）",null,null,null,"令和",null,"〇",null,"年",5,null,"月",28,null,"日","契約類型",null,null,10]
["事故発生日時\n（公務災害発生日）",{"$nulls":6},"令和",null,"〇",null,"年",7,null,"月",8,null,"日",null,"午前",null,10,null,"時",30,null,"分"]
["事故発生場所",{"$nulls":6},"役場内"]
["被災職員情報\n※補償対象範囲は常勤の一般職のみです。",{"$nulls":4},"氏名",null,"●●　●●",{"$nulls":9},"遺族氏名",null,null,"■■　■■"]
[{"$nulls":5},"住所",null,"東京都○○区■■1-1-1",{"$nulls":13},"TEL","XXX-XXX-XXXX"]
[{"$nulls":5},"傷病名",null,"心筋梗塞",{"$nulls":16},"年齢",null,45,null,"歳"]
["公務災害の認定状況",{"$nulls":6},"審査中",{"$nulls":10},"認定済"]
["事故状況",{"$nulls":6},"役場で業務中に心筋梗塞となり死亡した"]
["事故原因",{"$nulls":6},"心筋梗塞の原因が業務負荷によるものかであるかについては現段階では不明"]
["被災職員またはその遺族の\n意思表示",{"$nulls":6},"被災職員の遺族は、心筋梗塞の発生原因は過剰な残業が原因だと主張している"]
["町村等の対応",{"$nulls":6},"残業の実態等を調査中"]
["その他特記事項",{"$nulls":6},"なし"]
["町村等連絡先",{"$nulls":6},"所在地",null,null,"〒","111-1111",null,null,null,"東京都○○区■■1-1-1"]
[{"$nulls":7},"担当部署",null,null,"総務課",{"$nulls":7},"TEL",null,null,"XXX-XXX-XXXX"]
[{"$nulls":7},"担当者名",null,null,"〇〇　○○",{"$nulls":7},"ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ",null,null,"XXX@XXX.XXX"]
["（注）加入証に押印してある受付印日付をご記入ください。"]